L’esperto risponde: Prof Massimo GandolfiniQuesta settimana il Prof. Massimo Gandolfini, neurochirurgo e bioeticista, ci spiega cosa si intende per "stato vegetativo".
La foto che vedete non è certo quelle a cui siamo abituati quando giornali e telegiornali parlano di "stato vegetativo".
Abbiamo voluto mettere questa immagine, in quanto l'approccio a tale "condizione" necessita di guardare oltre a ciò che è immediatamente visibile, ossia una persona ferma su un letto che "sembra un vegetale".
E' necessario prima di tutto perché, come emerge dalla semplice spiegazione del Prof. Massimo Gandolfini che vi proponiamo questa settimana, le persone in "stato vegetativo" hanno spesso un livello di coscienza e percezione dell'ambiente esterno anche se "non comunicabile" e, inoltre, in quanto è possibile uscire da questo stato e tornare a comunicare e relazionarsi anche se con vari livelli di disabilità.
Per poter "guardare oltre" è necessario prima di tutto conoscere di cosa stiamo parlando.
Gandolfini. Per definire lo stato vegetativo è necessario dire qualcosa che chiarisca il concetto di “coscienza”.
Coscienza è un concetto “polisemico”, cioè ricco di significati diversi, a seconda del contesto disciplinare entro il quale si affronta. E’ chiaro che la coscienza dei filosofi o dei teologi non è la coscienza dei neurologi.
Dal punto di vista neurobiologico la coscienza è una funzione caratterizzata da due componenti principali: la vigilanza (o veglia) e la consapevolezza (di sé e dell’ambiente circostante).
Il “coma” è una condizione clinica in cui la coscienza viene abolita, in entrambe le sue componenti di vigilanza e consapevolezza. Quindi, il soggetto in coma giace immobile, ad occhi chiusi, non risvegliabile, in assenza di risposte somatiche finalizzate a stimoli esterni. Il coma non è uno stato definitivo e permanente; con la tecnologia rianimatoria a disposizione, possiamo affermare che una condizione di coma non dura più di 6/8 settimane, potendo esitare, quindi, in tre evoluzioni diverse:
a. progressivo risveglio e recupero clinico variabile, dalla guarigione con deficit alla restitutio ad integrum;
b. morte;
c. stato vegetativo.
Lo stato vegetativo è caratterizzato da:
- Non evidenza di consapevolezza
- Presenza di vigilanza (la persona ha gli occhi aperti ed è vigile);
- Buona conservazione del ritmo sonno/veglia, con relativi tracciati dell’ elettroencefalogramma conservati;
- Totale disautonomia per ogni necessità fisiologica;
- Variabile conservazione della funzionalità dei nervi cranici e dei riflessi spinali
Va sottolineato il concetto di “non evidenza di consapevolezza”, che ha soppiantato il vecchio concetto di “assenza”, che la Multisociety Task Force on PVS aveva coniato nel 1994.
Grazie alle moderne tecnologie di neuroimaging (risonanza magnetica funzionale, PET, SPECT) e di elettroencefalografia con stimolazione magnetica transcranica abbiamo accertato che una forma di percezione cosciente è presente e conservata nella persona in stato vegetativo.
Si è quindi coniata la definizione di COSCIENZA SOMMERSA, o COSCIENZA INTERNA NON COMUNICABILE, volendo significare una funzione cosciente gravemente danneggiata, soprattutto sul versante della comunicazione all’esterno dei contenuti di coscienza, ma presente. In questa prospettiva si è proposto di utilizzare il termine “Sindrome della Veglia non responsiva” in sostituzione di stato vegetativo.
Lo Stato Vegetativo è una condizione irreversibile/permanente?
Fino ad una decina di anni fa, la totalità del mondo scientifico pensava di sì. Poi hanno iniziato ad arrivare segnalazioni documentate di “risvegli” anche dopo numerosi anni in stato vegetativo e, ad oggi, sono circa una trentina i casi – ripeto, documentati – al mondo di forme di recupero variabile dopo anni. Se al dato empirico, aggiungiamo le nuove acquisizioni sulla “coscienza interna” di cui ho già parlato, si comprende come il “dogma” della irreversibilità sia caduto, al punto che la stessa terminologia è cambiata: oggi si parla di Stato Vegetativo Persistente o di Disturbo Prolungato di Coscienza.
Sul piano sociale il discorso è delicatissimo: si corre il rischio di alimentare illusioni o irrazionali speranze di guarigione. Va quindi affermato in modo rigoroso che lo stato vegetativo è una gravissima forma di disabilità, con altissima probabilità di stazionarietà senza, però, che questo significhi certezza di irreversibilità scientifica. Vale la pena di ricordare che, in ambito medico, l’unica condizione universalmente considerata irreversibile, è la “morte cerebrale”, intendendo con essa la condizione di “cessazione totale ed irreversibile delle funzioni cerebrali (cervello, cervelletto e tronco encefalico)”, che vengono accertate attraverso un preciso protocollo stabilito per legge (legge 578/93 e DM 582/94).
E’ noto che l’accertamento di questa condizione autorizza l’espianto d’organi in caso di donazione per trapianto.
Una persona in stato vegetativo può essere considerata un “paziente terminale”?
Certamente no. Quando si parla di paziente terminale si intende una persona affetta da malattia inguaribile, con prognosi infausta in breve tempo (nella pratica, 6 mesi al massimo). Come abbiamo illustrato, non può certo trattarsi di un soggetto in stato vegetativo.
Stato di minima coscienza.
Per completare la nostra esposizione, dobbiamo ricordare una condizione chiamata “Stato di Minima Coscienza” (SMC). Potremmo definirlo uno stato vegetativo incompleto o attenuto. La persona in SMC è caratterizzata da una limitata consapevolezza di sé e dell’ambiente, può rispondere a comandi verbali semplici, esprimendo risposte verbali o posturali di tipo si/no, può anche esprimere qualche forma di verbalizzazione autonoma, e manifesta comportamenti volontari in risposta a stimoli ambientali. Lo SMC può anche rappresentare sia una tappa di passaggio dal coma alla ripresa clinica, sia una condizione di parziale uscita dallo stato vegetativo.
In conclusione, una precisazione di ordine storico-bioetico. Nel 1921/22 Hoche e Binding, un medico ed un filosofo, coniarono il concetto di “vite indegne di essere vissute”, riferendolo soprattutto agli ammalati psichiatrici, degenti nei manicomi tedeschi. Si diede così avvio ad una campagna di “eutanasia di stato”, che portò alla soppressione di circa 70.000 malati psichici.
Anche nell’attuale gergo corrente, non è raro imbattersi in affermazioni del tipo “vite indegne”, “indegna qualità di vita”, che sottendono un giudizio di valore sulle persone con gravissime disabilità.
Non di rado, anche oggi, per queste persone si invocano scelte eutanasiche. Personalmente, ritengo che la dignità della persona umana non dipende dalle qualità che possiede o dalle capacità che manifesta di compiere azioni o compiti qualificanti.
La semplice esistenza in vita, senza ulteriori specificazioni, fonda la dignità inviolabile di ogni persona umana, ed impone il rispetto della sua esistenza. Anzi, il valore di civiltà di una società si misura proprio sul parametro di quanto sa prendersi cura delle persone più deboli e fragili.
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